Зачислен(а) в _____________класс
Приказ №________от_________20___г.
И.о. директора школы:_________Мельникова М.В.

И.О. директора МАОУ ООШ №11 Мельниковой М.В.
ФИО___________________________________________
Вид документа: ________________________________
Серия____________№____________________________
кем и когда выдан, дата____________________________
_______________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о зачислении в муниципальную образовательную организацию, реализующую программу общего образования на
территории Сысертского муниципального округа

Прошу принять моего ребенка (сына/ дочь) в _______ класс _____________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) ребенка или поступающего)

Дата рождения ребенка: «_____» _______________ 20____ г.
Адрес места жительства и (или) адрес места пребывания ребенка или поступающего:
_________________________________________________________________________________________________
Сведения о родителе (родителях) (законном представителе (законных представителях) ребенка:
1) фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии):
_________________________________________________________________________________________________;
адрес электронной почты, контактный телефон, (при наличии) родителя (законного представителя) ребенка или
поступающего:____________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________;
адрес места жительства и адрес места пребывания: _____________________________________________________
________________________________________________________________________________________________;
2) фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии): __________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________;
адрес электронной почты, контактный телефон, (при наличии) родителя (законного представителя) ребенка или
поступающего: ____________________________________________________________________________________
адрес места жительства и адрес места пребывания: _____________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Прошу информировать о ходе предоставления
Первоочередное / преимущественное
услуги
право на зачисление
☐ – по электронной почте;
☐ – имеется;
☐ – по телефону;
☐ – не имеется.
☐ – по почте.
В соответствии с Федеральным законом от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» я,
_________________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)

заявляю о потребности ребенка или поступающего
_________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) ребенка или поступающего)

в обучении по адаптированной образовательной программе и (или) в создании специальных условий для
организации его обучения и воспитания в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической
комиссии (прилагается) или в соответствии с индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида
(ребенка-инвалида) (прилагается).
Также даю свое согласие на обучение ребенка по адаптированной образовательной программе (в случае
необходимости обучения ребенка по адаптированной образовательной программе).
Также даю свое согласие (в случае подачи заявления поступающим, достигшим возраста восемнадцати лет)
на обучение по адаптированной образовательной программе (в случае необходимости обучения,указанного
поступающего по адаптированной образовательной программе).
Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме и действует до даты подачи мной
заявления об отзыве настоящего согласия.
_________________
___________________
(подпись)

(И.О. Фамилия)

1

___________________
(дата)

Приложения (нужное подчеркнуть):
- копия документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ребенка или
поступающего;
- копия свидетельства о рождении (копия паспорта – при наличии);
- копия свидетельства о рождении полнородных и неполнородных брата и (или) сестры (в случае
использования права преимущественного приема на обучение по образовательным программам
начального общего образования ребенка в государственную или муниципальную образовательную
организацию, в которой обучаются его полнородные и неполнородные брат и (или) сестра);
- копия свидетельства о регистрации ребёнка по месту жительства на закреплённой территории;
- копия документа, подтверждающего установление опеки или попечительства (при
необходимости);
- копии документов, подтверждающих право внеочередного, первоочередного приема на обучение
по основным общеобразовательным программам или преимущественного приема на обучение по
образовательным программам основного общего и среднего общего образования,
интегрированным с дополнительными общеразвивающими программами, имеющими целью
подготовку несовершеннолетних граждан к военной или иной государственной службе, в том
числе к государственной службе российского казачества;
- копия заключения психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии).
- медицинская карта (справка);
- личная карта обучающегося;
- сведения о промежуточной аттестации (текущие отметки);
- копия аттестата об основном общем образовании;
- иные документы: _______________________________________________________________
Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.
_________________

___________________

(подпись)

(И.О. Фамилия)

___________________
(дата)

С уставом, со сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии на осуществление
образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации, образовательными программами
и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности в
учреждении, права и обязанности обучающихся, в том числе размещенными на интернет-сайте образовательного
учреждения, ознакомлен(ознакомлена).
_________________

___________________

(подпись)

(И.О. Фамилия)

___________________
(дата)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» я,
_________________________________________________________________________________________________,
(фамилия имя отчество (последнее – при наличии)

даю свое согласие на обработку персональных данных моего ребенка, или поступающего, указанных в заявлении,
а также их передачу в электронной форме по открытым каналам связи в сети Интернет в государственные и
муниципальные органы и долгосрочное использование в целях предоставления образовательной услуги согласно
действующему законодательству. Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме и действует
до даты подачи мной заявления об отзыве настоящего согласия.
_________________
(подпись)

___________________
(И.О. Фамилия)

2

___________________
(дата)

В соответствии со статьями 14, 44 Федерального закона от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в
Российской Федерации» даю согласие на обучение моего несовершеннолетнего ребенка на
_____________________________ языке; на получение образования на родном языке из числа языков народов
Российской Федерации или на иностранном языке: ______________________________________________.
Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме и действует до даты подачи мной
заявления об отзыве.
_________________
(подпись)

___________________
(И.О. Фамилия)
___________________
(дата)

3